Живот с предсърдно мъждене - живот без страх

Д-р Стефан Тютюнджиев

кардиолог

  Предсърдното мъждене (ПМ) представлява ритъмно нарушение - следствие на хаотично предсърдно активиране, водещо до безразборно и ускорено активиране на камерите.

ЧЕСТОТА

  Към 2010 г. заболяването засяга около 20.9 млн. мъже и 12.6 млн. жени предимно в развитите страни. Честотата нараства с възрастта като може да обхване 15 % от пациентите над 80 год.

  Основни състояния, свързани с ПМ са:

• генетични
• напреднала възраст (особено след 50 год.)
• исхемична болест, миокарден инфаркт
• артериална хипертония
• сърдечна недостатъчност
• клапно сърдечно заболяване
• възпаление на сърдечния мускул (миокардит) или обвивка (перикардит)
• белодробен тромбоемболизъм
• дисфункция на щитовидна жлеза
• хроничен бронхит
• сърдечна операция
• сънна апнея
• усилени физически натоварвания
• остър прием на голямо количество алкохол (Holiday Heart Syndrome)

МЕХАНИЗЪМ

 Най-общо сърцето се състои от 4 кухини - 2 предсърдия и 2 камери. Чрез предсърдията кръвта навлиза в сърцето, а чрез камерите кръвта се изтласква от съцето към белите дробове и към цялото тяло. Импулсите за съкращението нормално се образуват в малка зона, наречена синусов възел, разположен в дясно предсърдие. Оттам чрез проводни пътища те достигат до двете предсърдия и последователно до камерите, индуцирайки тяхното съкращение и изпомпване на кръв до всички клетки на организма.

  При ПМ електрическите импулси на сърцето загубват своята ритмичност. Вместо от синусовия възел, те произлизат хаотично от различни части на предсърдията (най-често около отворите на белодробните вени в ляво предсърдие) с висока честота, над 300/минута. Вследствие на това предсърдията се съкращават неритмично, нарушава се синхронното съкращение на камерите и ефективността на сърдечните удари. Обикновено камерната честота е по-бавна (около 150/мин).

СИМПТОМИ ПРИ ПМ

  При някои пациенти ритъмното нарушение се установява случайно (“тихо ПМ”).

  В повечето случаи, обаче, болните съобщават за сърцебиене, чувство за прескачане на сърцето, “трептящо усещане”, задух, тежест в гърдите.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПМ

  При голяма продължителност на ПМ се достига до т.нар. тахикардно индуцирана кардиомиопатия, свързана с развитието на сърдечна недостатъчност (нарушена помпена функция на сърдечния мускул и субоптимално доставяне на кръв и кислород до клетките на организма).

Рискът от инсулт е около 5 пъти по-висок при хора с ПМ (независимо от останалите рискови фактори). В основата на тромбоемболизма стои неефективното изпомпване на кръв от предсърдията и камерите, водещо до завихряне с образуване на тромботични маси (кръвни съсиреци), достигащи до мозъчен кръвоносен съд и прекъсване на кръвотока с настъпване на мозъчен инсулт.

ЛЕЧЕНИЕ

Съществуват няколко стратегии за лечение.

При нововъзникнало ПМ с давност под 48 часа и при нисък емболигенен риск, оценен от специалист- кардиолог, на първо място се предприема регуляризация (опит за възстановяване на синусов ритъм). Това може да се осъществи медикаментозно или чрез прилагане на ел. ток (ЕКВ) под обща анестезия. В случай на начеваща хемодинамична нестабилност и развитие на шоково състояние се пристъпва към незабавно ЕКВ. След възстановяване на ритъма, пациентът остава на противорецидивно лечение с антиаритмик и антикоагулант (лекартсвени средства за разреждане на кръвта) за 3-6 месеца при липса на нов рецидив на ПМ.

В случай на неизвестна давност се назначава антикоагулант и забавящи сърдечната честота лекарствени средства (ЛС).  След 3-седмичен период се прави опит за регуляризация чрез ЕКВ при осъществено предварително трансезофагеално ехографско изследване за изключване наличието на тромби в сърдечните кухини (най-често в ухото на ляво предсърдие).

Друга стратегия при ПМ с голяма продължителност и невъзможност за регуляризация е назначаване на антикоагуланти и забавящи сърдечната честота ЛС. По този начин ще се намали дискомфортът и ще се предотврати развитието на сърдечна недостатъчност.

 Защо приемът на антикоагуланти е толкова важен?

  Това са ЛС, предотвратяващи съсирването на кръвта и последвалите усложнения от това, описани по-горе. Класическият антикоагулант е широко разпространеният антагонист на витамин К - Синтром. Неудобството при приема му е трудното дозиране (схемата се изготвя ежемесечно от вашия лекар според стойностите на  протромбиново време и international normalized ratio-INR), редица взаимодействия с храни и други медикаменти, висок риск от кървене. Това е наложило откриването на група нови антикоагуланти (НОАК), включващи 4 препарата, 3 от които са достъпни и у нас:

• Dabigatran - Pradaxa 110 mg, 150 mg
• Apixaban - Eliquis 2.5 mg, 5 mg
• Rivaroxaban - Xarelto 15 mg, 20 mg

Те действат на различни фактори от каскадата на кръвосъсирване, като я блокират. Изборът и дозировката им е на базата на придружаващи заболявания, възраст и други съображения. Някои от тях са равностойни по ефект, а други са по-ефективни на базата на превенция от исхемичен мозъчен инсулт, както и опасност от кръвоизливи в сравнение със Синтром. Решението за назначаването и спирането на даден антикоагулант се извършва единствено от лекар на базата на скали за оценка на емболичен риск и риск от кървене (CHA2DS2VASC score, HASBLED score), достъпни online калкулатори. Самостоятелният прием на аспирин вече не се препоръчва за превенция на емболични усложнения при ПМ.

 Рядко прилагана в България техника е затваряне на левопредсърдното ухо по интервенционален или хирургичен метод. Представлява емболизация, изрязване или обструкция с устройство (Watchman), намаляващи риска от тромбообразуване.

АБЛАЦИЯ

Катетърната аблация на ПМ е ефективен метод за възстановяване и поддържане на синусов ритъм. Осъществява се в центрове по електрофизиология, чрез радиофреквентна аблация или криобалонна аблация около устията на белодробните вени, като двете методики са със съпоставима ефективност.

ХИРУРГИЧНА НАМЕСА

Най-често се извършва в рамките на друга кардиохирургична интервенция. Това е т.нар. лабиринтна процедура, при която се правят разрези в предсърдията с последващо пришиване. По този начин се инициира образуването на съединителна тъкан, която блокира пътищата на необичайните електрически импулси при ПМ.

  В заключение, предсърдното мъждене е често ритъмно нарушение, водещо до чести спешни хоспитализации, влошаване качеството на живот, повишаване на инвалидизацията и смъртността на пациентите и съответно понижаване на  социално-икономическия статус на населението. Адекватната профилактика на усложненията и провеждането на оптимално лечение са двете основни стъпки в минимизиране на вредните ефекти от ПМ. Това може да се постигне единствено чрез редовни медицински прегледи и стриктно спазване на хигиенно-диетичен режим и лекарствен прием.